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城镇职工基本医疗保险最新政策

来源:蒲城县政府    作者:社保局    发布人:社保局   
 

城镇职工基本医疗保险参保及缴费

 

一、参保范围

我县行政区域内城镇所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员;城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、进城务工的农民。

二、参保资料

(一)新参保单位需提供资料:申请登记时需提供的资料:法人登记证、组织机构代码证、营业执照原件及复印件、用人单位上月或当月工资及奖金发放表、在职及退休人员花名册及退休人员退休批文。与单位解除劳动关系人员、以灵活就业身份参保的,个人需提供本人档案、身份证、解除合同原件及复印件。

(二)续保单位需提供资料:缴费时需提供的资料:《渭南市城镇职工基本医疗保险参保登记表》、单位上年度1月份、6月份、10月份-12月份工资表、奖金发放表原件及复印件、会计年报(包括资产负债、损益表)原件及复印件(加盖单位公章)、新增退休人员批文,参保人员有变动的还需提供《渭南市城镇职工基本医疗保险参保人员变动表》以及相关变动手续。

三、缴费标准

(一)缴费基数及费率:

1城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,退休人员不缴纳。大病互助基金按每人每月8元计征,其中,用人单位缴纳5元,职工个人(含退休人员)缴纳3元。职工个人缴纳的基本医疗保险费和大病互助基金由用人单位代扣代缴。

用人单位按上年度本单位职工工资总额(以国家统计部门公布的工资构成为准)的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。用人单位职工平均工资高于渭南市上年度在岗职工平均工资300%的,可按渭南市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费基数,用人单位职工平均工资低于渭南市上年度在岗职工平均工资60%的,以渭南市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。

经企业主管部门、人力资源社会保障、财政等行政部门共同认定的困难企业,以渭南市上年度在岗职工平均工资的60%为基数,按4%的比例缴纳基本医疗保险费,只建立统筹基金,不建立个人账户。对无力参保的国有困难企业,其退休人员的医疗保险费按国家相关政策规定由同级财政补助解决。

2、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,以渭南市上年度在岗职工平均工资的60%为基数,按8%的比例缴纳基本医疗保险费。大病互助金按每人每月8元缴纳。灵活就业人员初次参保缴费实行6个月待遇等待期。等待期内只建立个人账户,不享受城镇职工基本医疗保险其他待遇,等待期满后享受正常待遇。缴费中断90日内的可以补缴,缴费时间连续计算;超过90日的,按照初次参保缴费执行。

(二)退休补费和单位补差:

1、退休补费:201011以后参保人员在办理退休退职手续时,医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)必须男满30年、女满25年,且连续实际缴费年限满15年。缴费年限不足的,参保单位按照职工办理退休年度缴费基数的6%,一次性补足所差年限的费用。补缴的基本医疗保险费全部纳入统筹基金,不划拨个人账户。

2、单位补差:

1用人单位按照职工工资总额6%缴纳的基本医疗保险费,减去按规定应当划入个人账户的部分(含划拨退休人员个人账户),剩余的统筹基金按参保人数(含退休人员)平均,如果月人均值低于全市上年度参保人员统筹基金月人均值的80%,差额部分由用人单位按参保单位人数和缴费月数向社保局一次性足额补缴。

2)按照困难企业标准缴纳城镇职工基本医疗保险费,只建立统筹基金,不建立个人账户的用人单位,其缴纳的基本医疗保险费按参保人数(含退休人员)平均,如果月人均值低于全市上年度参保人员统筹基金月人均值60%的,差额部分由用人单位按参保人数和缴费月数向社保局一次性足额补缴。

:视同缴费年限:1999831日我县城镇职工基本医疗保险制度实施前,在国家机关、事业单位、人民团体、城镇各类所有制企业的实际工作年限。实际缴费年限:1999831日起我县实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和个人按规定实际缴纳基本医疗保险费的年限。凡1999年参加我县城镇职工基本医疗保险的单位和个人,参保时间均从199911日算起。

四、缴费时间

参保单位职工基本医疗保险费和大病基金一般按季到县社保局缴纳,根据用人单位实际也可以按半年或全年缴纳。对无正当理由逾期缴纳的,自欠缴或缓缴期满之日起,按日加收2‰的滞纳金。

五、其他事项

(一)参保单位职工基本医疗保险登记事项发生变化或者参保单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内到县社保局办理变更或注销登记相关手续。

(二)用人单位破产、撤销、解散、终止的,在清算财产时,按法定程序优先清偿欠缴的职工基本医疗保险费,并为在职职工缴纳一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费(含大病互助基金)。

(三)用人单位合并、重组、分立、转让时,由承继单位负责缴清欠费和继续承担原参保职工的基本医疗保险费。

(四)用人单位中的离休干部、老红军、建国前参加工作的老工人(符合原劳动人事部劳人险发[1983]3号文件规定,享受原本人标准工资100%退休费的)不参加城镇职工基本医疗保险,其医疗待遇按原规定执行。

城镇职工基本医疗保险

转院就医、转外检查及异地就医管理

一、转院就医:参保患者住院后,需转往其他定点医院继续治疗的为转院就医。转往渭南市行政区域以内其他定点医院诊治的为渭南市境内转院就医;转往渭南市行政区域以外其他定点医院诊治的为渭南市境外转院就医。

(一)渭南市境内转院就医:参保患者应先与原定点医院按规定结算医疗费用,转入新的医院后,其结算办法按新转入医院的标准执行。渭南市境内转院不需办理转院手续。

(二)渭南市境外转院就医:参保患者因病情确需转院时,由所住医院临床科室主管医师填写《渭南市城镇职工基本医疗保险转辖区外医院审批表》,经科主任审核,主管院长签字同意,医院医保科办理登记加盖业务章后,持社会保障卡到县社保局进行网上备案登记。各种癌症患者渭南市境外转院治疗住院或放化疗的,只需办一次转院审批手续。符合下列条件之一的,可办理渭南市境外转院就医手续:

1)接诊的二、三级医院多方会诊检查仍不能确定的疑难病症;

2)因病情需要做某项检查或治疗的,就诊医院无条件以及无足够条件诊治、抢救的危重病人;

3)无条件开展治疗的疾病。

二、转外检查:参保患者住院期间需到其他定点医院检查的为转外检查。由参保患者或代理人持所住医院开具的《蒲城县城镇职工基本医疗保险参保职工外出检查项目审批表》到县社保局审批备案后,检查费用由所住医院与县社保局结算。

三、异地就医:特指用人单位派驻渭南市行政区域外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定的定点医院就医。

(一)异地就医的参保患者,填写《渭南市城镇职工基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表》,在当地选择2-3家由经办机构确定的不同级别的定点医院,作为指定医院,持社会保障卡到县社保局进行网上登记备案。

(二)异地就医人员及因公出差、外出学习、单位驻派外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间的参保人员,在异地住院、门诊紧急抢救的,应在7日内向县社保局电话报告备案,其符合政策规定的医疗费用,按规定报销。

城镇职工基本医疗保险住院及报销

城镇职工基本医疗保险每人每年报销最高支付限额为20万元,其中统筹基金每年最高支付限额为10万元。超过10万元进入大病互助金,大病互助金每人每年最高支付限额为10万元,大病互助基金按90%的比例报销。参保人员患病住院的用药目录、诊疗项目、服务设施标准等按有关政策规定执行。

一、住院报销起付金及报销比例

(一)渭南市境内定点医院住院报销起付金及报销比例:

一级医院起付金150元,统筹基金报销比例为90%

二级医院起付金400元,统筹基金报销比例为88%

三级医院起付金550元,统筹基金报销比例为86%

参保患者在一个年度内发生二次住院的,起付金标准降低10%,多次住院的执行第二次住院的起付标准,退休人员在以上医院住院的统筹基金报销比例均提高2%   

(二)渭南市境外定点医院住院报销起付金及报销比例:

一级医院起付金200元,统筹基金报销比例85%

二级医院起付金450元,统筹基金报销比例83%

三级医院起付金800元,统筹基金报销比例81%

退休人员在以上医院住院的统筹基金报销比例均提高2%

二、住院报销结算办法

(一)直通车报销:参保人员在直通车定点医院(即开通了即时结算网络系统的定点医院,下同)住院(除外伤或生育住院外,下同)的,在单位缴费正常情况下,住院时持社会保障卡或身份证到医院医保科进行登记,出院时直接在医院报销。

(二)现金报销:参保人员在非直通车定点医院(即未开通即时结算网络系统的定点医院,下同)住院或因外伤在定点医院住院等发生的医疗费用,由患者全额垫付,出院后由单位经办人将有关资料报县社保局进行现金报销。报销所需资料包括:病历复印件(加盖病案室公章)、诊断证明、费用清单、机制发票、社会保障卡复印件或中行卡复印件及身份证复印件等。外伤患者还需提供外伤核查表。

参保人员在渭南市境外住院的,在办理住院登记或到社保局报销时,还需提供《渭南市城镇职工基本医疗保险转辖区外医院审批表》或《渭南市城镇职工基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表》。

所有外伤参保患者首次住院由县社保局核查后进行现金报销,术后在直通车定点医院治疗住院的,持社会保障卡、外伤核查表直接在医院报销。

城镇职工基本医疗保险

门诊急诊抢救及门诊特殊慢性病

一、职工医疗保险门诊急诊抢救

(一)门诊急诊抢救病种:各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。

(二)报销所需资料及报销比例:患者(代理人)持处方、门诊病历(急诊抢救记录或住院病历首页)或急诊住院病历、辅助检查报告、诊断证明、单位证明、陕西省各级医院门诊统一收据、社会保障卡复印件或中行卡复印件及身份证复印件到县社保局办理报销手续。急诊报销比例为统筹基金支付70%,个人自付30%

二、职工医疗保险门诊特殊慢性病

(一)门诊特殊慢性病病种(15种):恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析(血液透析)、器官移植术后服用抗排斥药、糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、肝硬化(失代偿期)、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、白血病。

(二)门诊特殊慢性病申报时间及资料:

1、申报时间:门诊特殊慢性病每半年申报一次,一般于每年5月、11月进行申报。

2、申报资料:恶性门诊放化疗、器官移植术后服用抗排斥药、慢性肾功能衰竭腹膜透析(血液透析)、白血病、肝硬化(失代偿期)等五种慢性病患者持住院病历直接申报,其他慢性病患者申报时须持近两年住院病历、诊断证明及近期检查、化验单等相关资料,并按要求填写《渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》一式三份。

(三)审批程序及待遇享受时间:经初审符合诊断准入标准的,由县社保局按有关程序进行鉴定。经鉴定符合条件的,从批准后的次月起享受待遇,待遇期为两年,期满后重新申报续签。

经批准享受门诊特殊慢性病的参保患者,持社会保障卡或身份证、《渭南市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病检查治疗审批表》到定点医院或定点零售药店购药。

(四)门诊特慢性病报销时间及所需资料:门诊特殊慢性病患者医药费一般一年报销一次。报销时需提供的资料:《渭南市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病检查治疗审批表》、定点药店发票、购药单或定点医院门诊发票、门诊清单及相关辅助检查、化验报告单及本人社会保障卡复印件或中行银联卡及身份证复印件。

(五)门诊特殊慢性病报销起付金、比例及限额:

序号

病种名称

起付金标准(元)

报销比例

年度统筹基金
支付限额(元)

1

器官移植术后服用抗排斥药

0

 透析及器官抗排斥药品90%,其他辅助治疗费70%

20

2

慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析

0

3

恶性肿瘤门诊放化疗

500

70%

10000

4

肝硬化(失代偿期)

500

70%

10000

5

白血病

500

70%

10000

6

糖尿病

500

70%

5000

7

原发性高血压

500

70%

5000

8

多耐药肺结核

500

70%

5000

9

精神分裂症

500

70%

5000

10

冠状动脉硬化性心脏病

500

70%

5000

11

慢性再生障碍性贫血

500

70%

5000

12

脑梗塞后遗症

500

70%

5000

13

脑出血后遗症

500

70%

5000

14

慢性活动性肝炎

500

70%

5000

15

系统性红斑狼疮

500

70%

5000

城镇职工基本医疗保险个人账户

 

一、个人账户概念

个人账户是指以参保人员个人名义建立的专门用于支付个人符合规定的医疗费用的基本医疗保险账户,是基本医疗保险基金的组成部分,属参保个人所有,可以结转使用和依法继承。

二、个人账户金额划转比例

个人账户金额根据个人缴费基数,按不同年龄段划拨到个人社会保障卡上:35岁以下按2.5%划拨(含单位职工个人缴纳的2%,下同);36岁至45岁按2.8%划拨;46岁及以上按3.1%划拨,退休人员按本人退休费的4.3%划拨。个人账户资金实行包干使用,不得套现,不的违规使用。

三、个人账户退费(转移)

(一)死亡人员:代理人持个人身份证复印件和社会保障卡复印件或中行卡复印件及死亡人员的死亡证明或火化证明即可办理退费手续。

(二)渭南市境内互相调动人员:只需提供调动证明即可开具转移单,不退还个人帐户余额。

(三)调往渭南市外人员:需提供退保申请及相关调动证明,社会保障卡复印件或中行卡复印件及身份证复印件,即可办理个人帐户余额退费手续并开具缴费年限。

(四)常住异地人员:持《渭南市城镇职工基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表》复印件,社会保障卡复印件或中行卡复印件及身份证复印件,即可办理个人帐户余额退费手续。

城镇基本医疗保险定点医院

一、渭南市境内定点医院(均为直通车定点医院)

渭南市中心医院、渭南市妇幼保健院、渭南市第一医、渭南市第二医院、渭南民健医院、渭南创伤手足外科医院、蒲城县医院、蒲城县中医医院、蒲城县第二医院、蒲白矿务局医院、蒲城创伤医院、蒲城县尧山医院、蒲城县明仁眼科医院、蒲城城关痔瘘医院、蒲城协和医院、蒲城同济医院、蒲城北门疼痛康复医院、蒲城苏坊党定精神病医院、蒲城君康医院、蒲城县陈庄镇卫生院、蒲城县博爱医院、蒲城县重阳医院、龙阳精神病医院,以及渭南市境内其他各县(市、区)基本医疗保险定点医院

二、渭南市境外定点医院

1、直通车定点医院

陕西省人民医院、交大一附院、交大二附院、西京医院、唐都医院、红会医院、西安市第九医院、西安医学院第二附属医院、陕西省第四人民医院。

2、非直通车定点医院

陕西省肿瘤医院、西安市中心医院、西安市第一医院、长安医院、陕西省第二人民医院、陕西省中医医院、西安航天总医院、西安高新医院、陕西省结核病医院、西安市第四医院、武警陕西省总队医院、西北妇女儿童医院、解放军323医院、西安市第八医院、西安中医脑病医院、西安市中医医院、陕西糖尿病医院、陕西省友谊医院、西安市儿童医院、西安市结核胸部肿瘤医院、西安马应龙肛肠医院、第四军医大学口腔医院、西安凤城医院、西安市第五医院、兵器工业五二一医院。

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